PPID RSUP Dr. Kariadi

Pengajuan Keberatan

A. Identitas Pengaju Keberatan

Nama Lengkap

No Telp / Whatsapp.

E-Mail

Pekerjaan

Alamat Lengkap

No Identitas (KTP/SIM/KTA/KTM)

Lampiran Foto Tanda Pengenal (Max : 2Mb, Format File : gif / jpg / png / jpeg)

B. Alasan Pengajuan Keberatan

Permohonan informasi ditolak
Informasi berkala tidak disediakan
Permintaan informasi tidak ditanggapi
Permintaan informasi ditanggapi tidak sebagaimana diminta
Permintaan informasi tidak dipenuhi
Biaya yang dikenakan tidak wajar
Informasi disampaikan melebihi jangka waktu yang ditentukan
Lainnya

Kasus Posisi (ceritakan kronologis / alasan lengkap pengajuan keberatan)

C. Identitas Kuasa

Diisi jika menggunakan kuasa.

Nama Lengkap (Kuasa)

No Telp / Handphone (Kuasa)

E-Mail (Kuasa)

Pekerjaan (Kuasa)

Alamat Lengkap (Kuasa)

No Identitas (KTP/SIM/KTA/KTM) (Kuasa)